ご予約（オイルマッサージ・タントリックヒーリング）

【オイルマッサージ・タントリックヒーリングのご予約】

お名前

メールアドレス（事前説明やお待ち合わせ場所の確認等でメールさせていただきます）

電話番号（お待ち合わせの際に電話させていただく場合がございます）

ご住所
　　

件名

年齢

身長：cm

体重:kg

◆未婚既婚

◆タントリックヒーリング経験の有無
有り無し

◆施術希望日を第一希望～第三希望でご入力ください／日付欄の右側アイコンでカレンダーが表示されます
※希望日:第一希望（午前１１時開始）

※希望日:第二希望（午前１１時開始）

※希望日:第三希望（午前１１時開始）

ご要望/ご紹介者名（漢字フルネーム）

◆「待ち合わせ場所と時間」についてはメールをやり取りする中で決めさせていただきます

◆「ご予約前の確認事項」と「同意承諾書」を読了し内容を理解しましたか？
はいいいえ
　・「ご予約前の確認事項」は本ページ上部に記載しています
　・「同意承諾書」の内容はお名前欄の上にあるリンクをクリックしてご確認ください

◆ご予約前の確認事項」と「同意承諾書」の内容に同意承諾の上でご予約ください
「ご予約前の確認事項」と「同意承諾書」の内容に同意承諾します

◆施術開始時に「同意承諾書」へ、ご本人様氏名にてサインをいただきます
施術前に本人氏名にて「同意承諾書」へサインすることを承諾します

◆同意承諾書へサインした氏名表記がご本人様名であることを、写真付き身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード、パスポート）にて確認させていただきます
施術前に「写真付き公的身分証明書」の提示することを承諾します